Valtakunnallinen mielenterveys- ja päihdetyön suunnitelma korostaa asiakkaan asemaa ja osallisuutta. Osallisuudesta, osallistumisesta ja kokemusasiantuntijuudesta puhutaan paljon, mutta mitä se käytännössä tarkoittaa tai voisi tarkoittaa? Onko kyseessä vain retoriikka vai onko jotain tapahtumassa todellisuudessa?
Marraskuussa 2010 tarkastettua väitöskirjatutkimusta (Laitila 2010) varten haastateltiin 27 mielenterveys- ja päihdepalveluiden asiakasta ja 11 työtekijää. Aineisto analysoitiin fenomenografista lähestymistapaa soveltaen. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata tutkimukseen osallistuneiden käsitysten pohjalta asiakkaan osallisuutta ja asiakaslähtöisyyttä mielenterveys- ja päihdetyössä. Pohdin tässä artikkelissa väitöskirjatutkimukseni pohjalta asiakkaan osallisuutta erityisesti mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa.
Asumispalveluiden määrä on kasvanut samassa tahdissa kuin psykiatrisia sairaansijoja on vähennetty, ja niiden tarve vaikuttaisi olevan edelleen kasvussa (Harjajärvi 2009). Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa oli vuoden 2009 lopussa yli 7000 asiakasta, joista 51 % sai tukea ympäri vuorokauden (THL 2010). Valtaosa noista palveluista on yksityisten palveluntuottajien tai järjestöjen järjestämää toimintaa.
On todettu, että asumispalveluiden laatuun ja niiden toiminnan kuntouttavuuteen tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota. Joissain tapauksissa vaikuttaa siltä, että asumispalveluista onkin tullut kuntoutujien pysyvä asumismuoto, ja voidaankin kysyä, onko meille muodostumassa uusi laitoshoitojärjestelmä. (Nordling ym. 2008; Karlsson & Walhbeck 2010.)
Mielenterveyspalvelujärjestelmä kohtaa monia haasteita, jotka vaikuttavat myös asiakkaan asemaan sekä itsemääräämisoikeuden ja osallisuuden toteutumisen mahdollisuuksiin. Näitä ovat mm. väljä puitelainsäädäntö, lainsäädännön hajanaisuus, palveluiden järjestämistapojen kirjavuus, yhteistyön ongelmat sekä avohoidon riittämättömyys. Valtio ohjaa sosiaali- ja terveyspalveluita erilaisin informaatio-ohjauksen keinoin.
Valtakunnallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (STM 2009), samoin kuin mielenterveyspalveluiden laatusuositus (STM 2001) ja mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden kehittämissuositus (STM 2007) linjaavat osaltaan asumispalveluiden kehittämistä. Informaatio-ohjauksen vaikuttavuutta on kuitenkin kritisoitu, koska suositusten toteutuminen käytännössä on puutteellista (Wahlbeck 2007).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä on siirrytty kohti markkinataloutta, mikä on tehnyt tilaa oikeudellistumiselle ja sopimuksellisuudelle. Asiakas on palveluiden käyttäjä tai kuluttaja, jolta lähes odotetaan vaikuttamista ja palautteen antoa palveluista. Hyvinvoinnin sekataloudessa vahvimmilla on sellainen asiakas, joka on aktiivinen ja oikeuksistaan tietoinen. Sen sijaan voidaan kysyä, kuinka käy hiljaisten ja toimintakyvyltään heikompien asiakkaiden oikeuksien (Valokivi 2008; Kuusterä 2009). Äärimmilleen vietynä konsumerismi ja kuluttajuus voivat johtaa todellisten valinnan mahdollisuuksien ja osallisuuden vähenemiseen.
Myös sopimuksellisuus eli erilaiset asiakkaan ja palveluntuottajan tai -tarjoajan välille tehtävät sopimukset korostavat aktiivista palveluiden asiakkuutta ja vastuunottoa (Määttä 2007). Parhaimmillaan ne voivat edistää yksilöllisyyttä ja itsemääräämisoikeutta, mutta heikoimmillaan ne voivat johtaa palveluiden ulkopuolelle jäämiseen. Mikä on todellisuudessa sopimisen tasavertaisuus ja vapaaehtoisuus tilanteessa, jossa neuvotteluosapuolina ovat viranomainen tai julkinen organisaatio ja yksittäinen asiakas? Miten käy niiden asiakkaiden, jotka jostain syystä eivät pysty noudattamaan tehtyjä sopimuksia?
Osallisuuden monet muodot
Asiakkaan osallisuus -keskustelun taustalla voidaan nähdä kaksi erilaista ajattelutapaa. Yhtäältä taustalla on konsumerismi ja markkina-ajattelu, jossa palveluiden käyttäjät nähdään asiakkaina, kuluttajina ja toimijoina, joiden näkökulmat tulee ottaa huomioon. Toisaalta demokraattinen ja empowerment -malli korostavat palveluiden käyttäjien äänen kuulemista, kansalaisoikeuksia ja tasavertaisia mahdollisuuksia. (Rush 2004.)
Asiakkaan osallisuus voidaan määritellä asiakkaiden asiantuntemuksen hyväksymisenä, huomioimisena ja hyödyntämisenä. Se voidaan nähdä toiminnassa ratkaisevan tärkeänä tai suotavana toimintatapana.
Käsitteitä osallisuus ja osallistuminen käytetään usein rinnakkain ja synonyymeinä. Tässä artikkelissa teen eron noiden kahden käsitteen välillä: Osallisuus pitää sisällään oletuksen siitä, että asiakkaalla ja hänen toiminnallaan on jonkinlainen vaikutus palveluprosesseihin. Vastaavasti osallistuminen voi tarkoittaa mukana oloa esimerkiksi tiedonantajan roolissa. Asiakkaan osallisuus voidaan määritellä asiakkaiden asiantuntemuksen hyväksymisenä, huomioimisena ja hyödyntämisenä. Se voidaan nähdä toiminnassa ratkaisevan tärkeänä tai suotavana toimintatapana.
Lisäksi osallisuus voi tarkoittaa sitä, että asiakas saa mielekkäänä kokemaansa palvelua, tietää ja antaa luvan asioidensa käsittelyyn sekä kantaa osaltaan vastuuta omasta hoidostaan tai kuntoutuksestaan. Eräs työntekijä kuvasi asiakkaan osallisuutta näin:
”Osallisuus on sitä, että ei oo muitten ohjailtavana eikä vietävissä, vaan että otetaan ja arvostetaan ja kunnioitetaan sitä ihmistä ihmisenä ja hänen mielipiteitään, ajatuksiaan ja tekemisiään. Otetaan sillälailla täysvaltasena ihmisenä se. Annetaan mahdollisuus osallistua.”
Asiakkaan osallisuus voi toteutua kolmella eri tasolla eli asiakkaan omassa hoidossa ja kuntoutuksessa, palveluiden kehittämisessä ja niiden järjestämisessä (kts. taulukko). Osallisuus omaan hoitoon ja kuntoutukseen on joko mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa tai aktiivista osallistumista ja päätöksenteossa mukanaoloa. Samoin voi osallisuus palveluiden kehittämiseen konkretisoitua kahdella erilaisella tavalla: hyödyntämällä asiakkailla olevaa kokemustietoa tai asiakkaiden ja työntekijöiden yhteisenä kehittämisenä. Asiakkaat ovat osallisina palveluiden järjestämiseen monin eri tavoin äänestäjinä, luottamushenkilöinä, järjestöjen ja vertaistuen kautta sekä toiminnan suunnittelussa ja toteutuksessa.
| Oma hoito ja kuntoutus | Palveluiden kehittäminen | Palveluiden järjestäminen |
|---|---|---|
| – Osallistuminen erilaisiin palavereihin ja hoidon suunnittelua koskevaan päätöksentekoon | – Kokemustiedon hyödyntäminen erimerkiksi kyselyiden, keskustelufoorumien ja asiakasraatien avulla | – Edustuksellinen demokratia, äänestäjinä ja luottamushenkilöinä |
| – Osallistuminen yksikössä toimintaan, ryhmiin, retkiin yms. | – Asiakkaiden ja työntekijöiden yhteinen kehittäminen, kehittämisprojektit, -päivät | – Osallistuminen järjestötoimintaan, vertaistukitoiminta |
| – Laadun kehittäminen | – Yhteisöhoito | |
| – Ryhmätoimintojen suunnittelu ja toteutus | ||
| – Vertaistyöntekijänä toimiminen |
Seuraavassa palveluiden käyttäjän näkemys siitä, kuinka asiakkaiden mielipiteiden kysyminen tulee jatkossa yhä yleistymään:
”Se on kai niin alussa vasta tämmönen toiminta, että jos se vaa yleistyy, ja kyllähän se yleistyy, niin sitä enemmän aletaan kysyä, koska on niin vähän aikaa, ku ihmiset survottiin laitoksiin. Ja, että tuota kaikkihan pikkuhiljaa kehittyy sitte ajan kanssa ja kyllä mielenterveyskuntoutujiakin paljo varmaan on vielä, ku on kaikenlaista, monenlaista kokemusta alalta ja sanomistaki, jos (…) Että tavallaan potilaan ehdoillahan tässä pitäs toimia loppujen lopuksi, että niin paljo ku vaan pystytään. Semmonen ylhäältä päin saneleminen nii se tavallaan monessa muussaki asiassa on jo taakse jäänyttä.”
Miten mahdollistaa osallisuus?
Kuntoutujat tarvitsevat tietoa päätöksentekonsa pohjaksi ja tuo tieto tulee antaa sellaisessa muodossa, että asiakas sen myös ymmärtää. Ilman asianmukaista tietoa on asiakkaiden oikeusturvankin toteutuminen mahdotonta (Karinen 2010). Palveluiden käyttäjillä ei aina ole käsitystä siitä, mihin erilaiset säännöt tai toimintakäytännöt yksiköissä perustuvat. Kaikki asiakkaat eivät tiedä, onko heille laadittu kuntoutussuunnitelmaa tai mikä sen sisältö on. Muutoksia hoitoaikaan tai lääkitykseen saatetaan asiakkaiden käsitysten mukaan tehdä heidän tietämättään.
Mielenterveyskuntoutujia kohtaan on edelleen negatiivisia asenteita eikä heitä pidetä yhteiskunnan täysivaltaisina jäseninä (Mielenterveysbarometri 2010). Erityisesti työntekijöiden asenteet ovat merkityksellisiä, kun tarkastellaan asiakkaan osallisuuden toteutumisen mahdollisuuksia. Palveluiden käyttäjien osallisuus merkitsee asiantuntijavallasta luopumista ja asiakkaiden asiantuntemuksen hyväksymistä ja käyttöön ottoa. Se merkitsee myös oman toiminnan asettamista alttiiksi arvioinnille ja palautteelle.
Yhdessä työntekijähaastattelussa asiaa kuvattiin seuraavasti: ”Siis sehä on hirveen pelottavaa, jos asiakkaat rupee mestaroimaan siellä, että sanoo, ett’ on tylsää, ett’ on 8 – 4, että eiks tää nyt vois olla vaikka 12 – 8, niin ku illallaki saatas palveluita. Tai sitten ne sanoo, että ku ei tänne pääse, tai ku joutuu jonottaan, tai sitten ne sanoo, että toi asia on huonosti, että kun ne eivät yhtään ajattele, että tänki vois järjestää sillai, että tossaki säästäsitte, ku tuon mutkan jättäsitte tekemättä.”
On myös huomioitava se, ettei kaikilla asiakkailla ole välttämättä kykyä tai motivaatiota olla osallisina ja osallistua. Esimerkiksi asiakkaiden psyykkinen ja fyysinen vointi, lääkitys, kuntoutumisen vaihe voivat vaikuttaa heidän haluunsa ja kykyynsä olla osallisina. Osa haluaa luottaa asiantuntijoiden tekemiin päätöksiin ja tyytyy niihin. Osa asiakkaista haluaa kenties välttää vastuunottoa ja siirtää sen mieluummin työntekijöille. Tarvitaan erilaisia osallisuuden ja osallistumisen muotoja, jotta erilaisilla asiakkailla olisi mahdollisuus olla osallisina.
Asiakkaan osallisuuteen liittyy läheisesti asiakaslähtöisyys. Ymmärrän osallisuuden kuvaavan asiakkaan asiantuntemusta, kokemusta ja aitoa osallistumista. Vastaavasti asiakaslähtöisyys kuvaa sellaista organisaation tai työntekijän toimintatapaa, joilla pyritään tukemaan asiakkaan osallisuutta ja omahoitoa (esim. Routasalo ym. 2009). Asiakaslähtöisillä rakenteilla ja toimintatavoilla voidaan tukea asiakkaiden osallisuutta myös mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa.
Organisaation tasolla tämä tarkoittaa esimerkiksi esimiehen ja työyhteisön tukea ja sitoutumista asiakaslähtöiseen toimintaan. Asiakaslähtöisesti toimivassa organisaatiossa on mahdollisuus mielekkääseen toimintaan, riittävään ja ymmärrettävään tiedonsaantiin, joustavuuteen ja vertaistukeen. Asiakkaat arvostavat työntekijöiden pysyvyyttä, palveluiden jatkuvuutta ja suunnitelmallisuutta. Asiakaslähtöistä toimintaa on myös perusteltu rajoittaminen ja turvallisten rajojen asettaminen tarvittaessa.
Myös rajoitusten sisällä on mahdollista kokea osallisuutta, kun asiakkaan kanssa neuvotellaan, mielipiteitä huomioidaan, häntä kuullaan ja asiakas on tietoinen tehdyistä päätöksistä ja ratkaisuista. Joskus tarvitaan tiukat raamit, kuten eräs palveluiden käyttäjä haastattelussa totesi:
”Se nyt monesti on vaan sillain, ett’ tarttee vaan jokku niin ku tiukat raamit sille olemiselle ja niin ku ett’ täälläki sillai ny vaikka, ett’ on niin ku kellontarkkaan säännöt ja kaikki. Ett’ täytyy olla siihen mennessä hampaat pesty ja niin kun tällai täytyy olla, tällai niin kun, että näin syödään ja niin kun kaikki on niin kun näin, niin sitä vaan niin kun jotkut tarttee. Eikä sitä pystytä millään avohoidolla korvaamaan.”
Työntekijän ja asiakkaan välistä asiakaslähtöistä yhteistyösuhdetta luonnehtivat tasa-arvoisuus, kokonaisvaltaisuus, yksilöllisyys ja ihmisarvon kunnioittaminen sekä asiakkaan kohtelu aikuisena ihmisenä. Turvallinen ja luottamuksellinen suhde mahdollistaa myös vaikeuden asioiden ja ristiriitojen käsittelyn. Tärkeää on huomata se, että yhteistyösuhteessa työntekijät luovat mahdollisuuksia, motivoivat ja tukevat, mutta ratkaisevan tärkeitä ovat asiakkaan omat voimavarat, vastuu ja motivaatio sekä kyky asettaa omia tavoitteita.
Asiakkaat arvostavat työntekijöiden osaamista ja ammattitaitoa. Työnohjaus ja koulutus ovat keino tukea asiakaslähtöistä työskentelyä. Yksittäisen työntekijän kohdalla asiakaslähtöistä työskentelyä kuvaavat sitoutuneisuus, aito kiinnostus ja pyrkimys asiakkaan hyvään. Työntekijän asenteilla on ratkaisevan tärkeä merkitys työskentelytavalle. Muutosta asenteissa on tapahtunut, kuten seuraavassa palvelun käyttäjän haastattelukatkelmassa käy ilmi:
”Nii, että asenteet on kyllä onneksi muuttunu parempaan suuntaan, ja hoitajien asenteet jollaki tavalla. Että jollaki tavalla ne on muuttunu parempaan päin, että miten sen vois sanoa, että tuota ei enää pidetä niin lapsenomasesti, ku mitä silloon pidettiin. Siin’ on tapahtunu vähä edistymistä. (…) Joo, kyllä niin ku piretään enemmän ihimisenä.”
Todellisuutta vai retoriikkaa?
Asiakkaan osallisuus tarkoittaa heidän asiantuntemuksensa tunnistamista, hyväksymistä ja sen hyödyntämistä niin oman hoidossa ja kuntoutuksessa kuin palveluiden kehittämisessä ja järjestämisessä. Luottaminen asiakkaan asiantuntemukseen vaatii meiltä ammattilaisilta asennemuutosta sekä vallan ja vastuun jakoa asiakkaiden kanssa. Kun puhutaan mielenterveyskuntoutujien asumispalveluista, keskustelu osallisuudesta ja itsemääräämisestä haastaa myös pohtimaan sitä, mikä on kuntoutujan mahdollisuus määritellä itse palveluntarvettaan ja asumismuotoaan. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluita koskevassa kehittämissuosituksessa (STM 2007) lähtökohtana on, että kuntoutuja asuu omassa kodissaan.
Luottaminen asiakkaan asiantuntemukseen vaatii meiltä ammattilaisilta asennemuutosta sekä vallan ja vastuun jakoa asiakkaiden kanssa.
Pitäisikö tämä ottaa lähtökohdaksi myös palveluita suunniteltaessa? Voisiko tavoitteena olla asiakkaan omassa kodissa selviytymisen tukeminen sen sijaan, että lähdetään miettimään sijoittamista palveluasumisyksikköön?
Asumispalveluiden kehittäminen vaatii palveluiden ostajilta mm. hankintaosaamista ja valvonnan kehittämistä. Palveluiden kehittämistyöhön on tärkeää ottaa mukaan myös asiakkaat ja kokemusasiantuntijat. Työntekijöiltä vaaditaan sisältöosaamisen lisäksi taitoja, joilla tukea erilaisia ja erilaisissa elämäntilanteissa olevien asiakkaiden osallisuutta. Selviytyminen monimutkaisessa järjestelmässä edellyttää palveluiden käyttäjältä itse järjestelmän ja sen toimintaehtojen tuntemusta. Palveluista uhkaavat pudota erityisesti ne asiakkaat, joilla on monta yhtäaikaista ongelmaa, jotka eivät saa ääntään kuuluviin tai joiden omat tai läheisten voimavarat eivät riitä tarvittavan palvelukokonaisuuden rakentamiseen ja koordinointiin. He tarvitsevat työntekijöiden tukea osallisuutensa ja itsemääräämisensä toteuttamiseen.
Lähteet
Harjajärvi, M. (2009). Kuntien näkemyksiä kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen kysynnästä ja tarjonnasta sekä kehittämishaasteista. Teoksessa Harjajärvi, M, Kairi, T, Kuusterä, K. & Miettinen, S. Toimivatko kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut? Näkemyksiä palvelujen käyttäjiltä ja niiden järjestäjiltä. Kehitysvammaliitto, Helsinki, 8-58.
Karinen M. (2010). Mielenterveyskuntoutujan oikeusturvasta. Teoksessa Pajukoski M. (toim.): Pääseekö asiakas oikeuksiinsa? Sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät -työryhmä. Raportti III. Raportti 19/2010. THL, Helsinki, 71–78.
Karlsson, N. & Wahlbeck, K. (2010). Från reformintention till praxis: mentalvårdens utveckling i Finland efter 1990. Rapport 24/2010. THL, Helsinki.
Kuusterä, K. (2009). Hyvinvointivaltion asukkaita. Ammattilaisten tapauskuvauksia kehitysvammaisten ihmisten ja mielenterveyskuntoutujien asumisesta. Teoksessa Harjajärvi, M, Kairi, T, Kuusterä, K. & Miettinen, S. Toimivatko kehitysvammaisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut? Näkemyksiä palvelujen käyttäjiltä ja niiden järjestäjiltä. Kehitysvammaliitto, Helsinki, 59–89.
Laitila M. (2010). Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä. Fenomenografinen lähestymistapa. University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences, 31.
Mielenterveysbarometri 2010. Yhteenveto tuloksista. Mielenterveyden keskusliitto.
Määttä, M. 2007. Yhteinen verkosto? Tutkimus nuorten syrjäytymistä ehkäisevistä poikkihallinnollisista ryhmistä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, valtiotieteellinen tiedekunta, sosiologian laitos, Helsinki.
Nordling, E, Rauhala, L. & Sironen, A. (2008). Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalveluja koskeva kyselytutkimus kolmen maakunnan alueella 2007–2008. Länsi-Suomen lääninhallitus ja Pohjanmaa -hanke.
Routasalo, P, Airaksinen, M, Mäntyranta, T. & Pitkälä, K. (2009). Potilaan omahoidon tukeminen. Duodecim 125, 2351–2359.
Rush, B. (2004). Mental health service user involvement in England: lessons from history. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 11, 313–318.
STM. 2001. Mielenterveyspalveluiden laatusuositus. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman (TATO) mielenterveyden valmistelu- ja seurantaryhmän esitys. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:9, Helsinki.
STM (2007). Asumista ja kuntoutusta. Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:13, Helsinki.
STM (2009). Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli 2009 –työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015 Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:3, Helsinki.
THL (2010). Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut 2009. Tilastoraportti 25/2010, 27.10.2010. Suomen virallinen tilasto, Sosiaaliturva 2010.
Valokivi, H. (2008). Kansalainen asiakkaana: tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 1286. Tampereen yliopisto, Tampere.
Wahlbeck, K. (2007). Mielenterveyspalvelut. Academia.edu
Kirjoittanut: Minna Laitila, hankejohtaja, Välittäjä 2009 -hanke
Julkaistu alunperin Suuntaaja-verkkolehdessä
