Psykiatrisen palvelujärjestelmän rakennemuutoksessa on ollut keskeisesti kyse siitä, että pitkäaikaiset tukea tarvitsevat skitsofreniaa sairastavat potilaat ovat muuttaneet psykiatrisista sairaaloista eritasoisesti tukea tarjoaviin asumispalveluihin.
Deinstitutionalisaatio eli psykiatristen laitosten purkaminen on globaali ilmiö, joka alkoi jo 1950-luvulla ja on viimeisten kymmenien vuosien aikana levinnyt lähes kaikkiin kehittyneisiin maihin. Perusajatus on yksinkertainen. Rakennetaan sellaiset ja riittävät avopalvelut, että sairaaloissa hoidetaan vain ne, jotka todella tarvitsevat sairaalahoitoa ja ainoastaan niin kauan kuin sitä tarvitaan. Kaikkeen muuhun tulisi olla tarjolla riittävän monimuotoiset ja helposti tavoitettavat avopalvelut niihin liittyvine tukimuotoineen. Tätä on perusteltu sekä humaanisilla, ihmisoikeudellisilla että hoidollisilla lähtökohdilla. Ei liene oikein ketään kohtaan joutua viettämään elämänsä laitoksessa, kun elämä yhteiskunnassa muiden kanssa olisi mahdollista. Alkoi olla myös selvää näyttöä pitkitetyn sairaalahoidon negatiivisista, kroonistavista vaikutuksista ja toisaalta avopalveluissa oikein toteutetun hoidon paremmasta tuloksellisuudesta ja tehokkuudesta.
Tarkastelen tässä artikkelissa rekisteri- ja tilastotietoihin pohjautuen psykiatrista rakennemuutosta sairaalapainotteisesta avohoitokeskeiseen järjestelmään Suomessa viimeisen 30 vuoden aikana.
Mistä lähdettiin?
Tässä artikkelissa puhun sairaalapalveluista, avopalveluista ja niitä tukevista palveluista. Avopalveluilla tarkoitan erityisesti psykiatrisia avohoitopisteitä, psykiatrisia poliklinikoita ja mielenterveyskeskuksia mukaan lukien terveyskeskukset. Avopalveluita tukevilla palveluilla tarkoitan erityisesti asumis- ja päivätoimintapalveluita.
Keskustelu psykiatristen sairaansijojen vähentämisestä aloitettiin Suomessa 1970-luvulla. Tällöin koko psykiatrinen palvelujärjestelmä oli lähes yksinomaan sairaalapainotteinen. Psykiatriset avopalvelut ja niitä tukevat asumispalvelut olivat orastavia ja kehittymättömiä. Mielenterveystoimistojen, kuten psykiatrisia avohoitopaikkoja tuolloin kutsuttiin, potilaat olivat lähes yksinomaan psykooseista kärsiviä. Mahdolliset asumispalvelut mielenterveyskuntoutujille olivat yksittäisiä. Psykiatristen sairaansijojen määrä oli sen sijaan merkittävä, suhteellisesti toiseksi suurin Euroopassa. Vuonna 1980 Suomessa oli noin 20 000 psykiatrista sairaansijaa eli väestöön suhteutettuna 4 ‰. Psykiatriset sairaalat jaettiin niin kutsuttuihin A-sairaaloihin, joissa hoidettiin sekä akuutteja että pitkäaikaisia potilaita ja B-sairaaloihin, joissa hoidettiin pääasiassa pitkäaikaisia potilaita. Paitsi puhtaasti psykiatrisia potilaita, sairaaloissa hoidettiin myös kehitysvammaisia ja runsaasti geropsykiatrisia potilaita. Useimmissa A-sairaaloissa oli muun muassa yksi tai useampi osasto vuoteeseen sidotuille vanhuksille. Kaikissa A-sairaaloissa oli myös avo-osastoja, lähinnä neuroottistasoisesta oireilusta kärsiville.
Miten ja mitä tehtiin?
Muutosta, jolla tarkoitan psykiatrisen palvelujärjestelmän kehittämistä sairaalakeskeisestä avopalvelukeskeiseksi, säädeltiin valtakunnallisesti aina 1990-luvun alkupuolelle asti. Sen jälkeen muutos on ollut kuntien vastuulla ja valtiollinen ohjaus on ollut informaatio-ohjausta. Muutoksen käynnistymiseen vaikutti keskeisesti Mielenterveystyön komitean mietintö vuodelta 1984 ja Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallinen kehittämisohjelma vuosina 1981-1988. Mielenterveystyön komitean mietintö käsitteli sekä rakentavaa ja ehkäisevää että hoitavaa ja kuntouttavaa mielenterveystyötä. Sen ehdotukset kohdistuivat sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon että sosiaalihuollon ja näiden välisen yhteistyön alueelle. Komitean mietinnössä, samoin kuin skitsofreniaprojektin suosituksissa painotettiin voimakkaasti avopalveluiden ja niihin liittyvien toimintojen kehittämisen merkitystä ja sairaalakeskeisyyden vähentämistä.
Erityistä huomiota komitea kiinnitti mielenterveystyön henkilökunnan laadullisen tason parantamiseen ja tähän liittyvään koulutuksen ja työnohjauksen, samaten kuin psykiatrisen terveydenhuollon henkilökuntarakenteen, kehittämiseen. Valtakunnallisessa skitsofreniaprojektissa oli kaksi pääprojektia: 1. uusien skitsofreniapotilaiden hoidon kehittäminen ja 2. pitkäaikaispotilaiden hoidon ja kuntoutuksen kehittäminen.
Molemmat projektit kehittivät omat hoitomallinsa, joiden laajaalainen käyttöönotto 1980- ja 1990-luvuilla vaikutti voimakkaasti myös psykiatrisen palvelujärjestelmän kehittymiseen. Itse asiassa tämä auttoi olennaisesti selviytymään laman luomista haasteista 1990-luvulla, jolloin erityisesti alkuvuosina psykiatrista palvelujärjestelmää pääasiassa purettiin. Vuosikymmenen loppupuolella ja 2000-luvulla järjestelmää päästiin taas kehittämään erityisesti avopalvelujen ja mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen osalta.
Mihin on tultu?
Jo 1960-luvulta kerätty valtakunnallinen hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo) antaa erinomaisen kuvan sairaalapalveluiden kehityksestä maassamme. Sen sijaan avopalveluiden ja henkilöstöresurssien kehityksestä ei ole vastaavia rekistereitä. Niinpä niistä rekistereistä ja tilastoista saatava kuva on kalpeampi.
Vuonna 2010 Suomen psykiatrinen palvelujärjestelmä on täysin erilainen kuin 1970- ja 1980-luvuilla. Psykiatrisilla sairaaloilla on edelleen oma tärkeä roolinsa, mutta avopalveluiden painoarvo on selvästi lisääntynyt.
Vuonna 2010 Suomen psykiatrinen palvelujärjestelmä on täysin erilainen kuin se oli 1970- ja 1980-luvuilla. Psykiatrisilla sairaaloilla on edelleen oma tärkeä roolinsa, mutta avopalveluiden painoarvo on selvästi lisääntynyt. Erillisten psykiatristen sairaaloiden määrä on vähentynyt ja psykiatriset sairaansijat ovat siirtyneet yhä enemmän yleissairaaloihin. Sairaansijojen määrä on vähentynyt hieman yli 4000:een eli noin 0,8 ‰. Käytännössä psykiatristen sairaansijojen määrä on Suomessa 30 vuodessa laskenut viidennekseen. Kuitenkin samaan aikaan vuosittain psykiatrisessa sairaalahoidossa olleiden määrä on viimeiset 20 vuotta pysynyt vakaana: hieman yli 30000 ihmistä vuosittain.
Ikääntyneiden potilaiden, kehitysvammaisten ja lievemmistä häiriöistä kärsivien määrä on merkittävästi laskenut. Tämä tarkoittaa sitä, että käytännössä ”psykiatrian ytimeen” kuuluvien, skitsofreniaa tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien määrä psykiatrisessa sairaalahoidossa on lisääntynyt. Suurin muutos on ollut hoitoaikojen dramaattinen lyhentyminen. Tilastot kertovat kahdesta vähän julkisesti puhutusta asiasta:
Psykiatrisen sairaalahoidon muutos vastaa suuresti somaattisessa sairaalahoidossa tapahtunutta muutosta.
Vaikeista psykiatrisista häiriöistä kärsivät näyttäisivät pääsevän nyt helpommin sairaalahoitoon kuin 20 vuotta sitten ja erityisesti helpommin pois sairaalasta.
Tilastot vahvistavat yleisistä käsityksistä mielestäni sen, että sairaalasta saattaa joutua liian aikaisin pois verrattuna tilanteeseen 20 tai 30 vuotta sitten, mutta tällöinkin on yleensä kyse avopalveluiden kyvyttömyydestä vastata hoidon tarpeisiin.
Avopalveluja tukevat palvelut, erityisesti päivä- ja asumispalvelut, ovat merkittävästi lisääntyneet. Osa näistä on kuntien järjestämiä, mutta suurin osa hankitaan ostopalveluina yrityksiltä, järjestöiltä ja säätiöiltä. Tarkkaa lukua asumispalveluyksiköiden lukumäärästä ei ole, mutta niin kutsutun sosiaalihilmon kautta kerätään vuosittain tietoja niissä asuvien kuntoutujien lukumäärästä. Kuten alla olevasta taulukosta näkyy, asumispalveluissa oli vuonna 2009 noin 4000 yhtäjaksoisesti yli kaksi vuotta asunutta kuntoutujaa.
Mielenterveyskuntoutujien kokonaismäärä asumispalveluissa oli vuonna 2009 kaikkiaan 7160 kuntoutujaa. Nämä luvut osoittavat, että pitkäaikaiset potilaat ovat odotetusti siirtyneet sairaaloista asumispalveluihin, mutta itsenäiseen asumiseen siirtyminen ei ole ollut toivottua. Päivätoiminnoissa Suomessa on panostettu klubitalotoimintaan, joka perustuu pitkälti siellä käyvien kuntoutujien omaan aktiivisuuteen ja päätösvaltaan. Tulokset ovat olleet erinomaisia.
Erikoissairaanhoidon psykiatrinen sairaala ei ole enää kovinkaan monen pysyvä sijoituspaikka eli koti. Tätä on vaikea nähdä huonona asiana. Eivät muistakaan kroonisista sairauksista kärsivät vietä vuosikausia erikoissairaanhoidon vuodepaikoilla.
Luotettavan rekisteri- ja tilastotiedon puuttuessa, on hankala sanoa tässä kontekstissa avopalvelujen nykytilasta. Selvää on, että avopalvelut ovat olennaisesti lisääntyneet ja niiden toiminnat monipuolistuneet. Tarkkaa tietoa olemassa olevista avopalveluyksiköistä ei ole kerätty, kuten ei myöskään niissä olevasta henkilöstöstä. Paikalliset erot ovat suuret. Kun aiemmin valtaosa potilaista oli psykoottisia, nyt suuri osa potilaista kärsii mieliala- ja ahdistushäiriöistä.
Tiedot henkilöstöresursseista ja niiden kehityksestä ovat myös vajaat. Vuosina 1982 ja 1992 avohoidon resurssit kaksinkertaistuivat, mutta liittyen aiemmin mainittuihin tilasto- ja rekisteripuutteisiin, sen jälkeiset tiedot puuttuvat. Tiedetään kuitenkin, että psykiatrien määrä väestöön suhteutettuna on lähes korkein EU-maista ja psykiatristen sairaanhoitajien korkein. Kansainvälisesti katsoen henkilöstömäärä Suomessa on korkea. Mutta siitä miten henkilöstö jakaantuu alueellisesti tai toimipaikkakohtaisesti, ei ole luotettavaa tietoa.
Miltä tulevaisuus näyttää?
Helmikuussa 2009 Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä julkaisi Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman, jonka ehdotuksissa otettiin kantaa tulevaisuuden mielenterveys- ja päihdepalveluiden järjestämiseen. Kyseessä oli ensimmäinen kokonaisvaltainen kannanotto sitten vuonna 1984 julkaistun Mielenterveystyön komitean mietinnön. Jos työryhmän ehdotukset edes osittain toteutuvat, ”asiakkaan ääni” otetaan huomioon aivan eri tavoin kuin nyt. Palveluja käyttävät tai niiden käytöstä kokemusta omaavat osallistuisivat muun muassa palveluiden suunnitteluun ja arviointiin. Myös omaisten roolin tulisi korostua. Palveluiden puolella perus- ja avopalveluiden kehittämisen tulisi edelleen painottua. Keskeisiä uudistuksia olisivat:
- Mielenterveys- ja päihdeavopalvelut yhdistetään ajan myötä toimivaksi kokonaisuudeksi. Kyseessä ei olisi ainoastaan hallinnollinen vaan myös fyysinen yhdistyminen. Tämä helpottaisi olennaisesti yhä kasvavan ja suuren potilasryhmän hoitoa, jolla on sekä mielenterveys- että päihdeongelma.
- Peruspalveluihin perustetaan kattavasti matalan kynnyksen hoitajavastaanottoja. Tämä olisi tärkein hoitoon pääsyn turvaava uudistus.
- Erikoissairaanhoito jalkautuu peruspalveluihin, jolloin se pystyy tehokkaammin ja joustavammin tukemaan ja konsultoimaan peruspalveluja, jotka ovat keskeinen mielenterveys- ja päihdepalvelujen tuottaja.
- Avopalvelujen toimintoja monipuolistetaan edelleen ja kotiin vietäviä palveluja tehostetaan aina mahdollista kotisairaalatoimintaa myöten.
- Erillisistä psykiatrisista sairaaloista luovutaan asteittain ja psykiatriset sairaansijat ovat yleissairaaloissa kuten muutkin sairaansijat. Tämä jo pitkään maassamme toteutunut suuntaus luontuu itsestään rakennuskannan vanhentuessa.
Mieli 2009 työryhmän arvion mukaan näin toimittaessa psykiatristen sairaansijojen määrä alenisi nykyisestä hieman yli 4000:sta noin 3000 sairaansijaan. Tämä vastaisi keskimääräistä EU-maiden tasoa. Jos avopalveluja ei esitetyllä tavalla pystytä kehittämään, vaarana on erityisesti vaikeasti sairaiden potilaiden hoidon vaarantuminen ja myös omaisten lisääntyvä hoitotaakka.
Jos avopalveluja ei pystytä kehittämään, vaarana on erityisesti vaikeasti sairaiden potilaiden hoidon vaarantuminen ja omaisten lisääntyvä hoitotaakka.
Tulevaisuuden haasteita
Isoja tulevaisuuden haasteita näen kolme:
- Tulevaisuuden säästötarpeissa mielenterveyspalvelujärjestelmän oikeudenmukaisen rahoituksen turvaaminen. Kokemus osoittaa, että kun sosiaali- ja terveydenhuoltoon on kohdistunut säästötarpeita, psykiatria ja mielenterveyspalvelut ovat joutuneet suurempien säästöjen kohteeksi kuin somaattiset palvelut. Näin ei tulisi jatkossa tapahtua.
- Avopalvelujen monimuotoinen kehittäminen koko maassa. Tämä on edelleen modernien psykiatristen palveluiden keskeinen haaste: kehittää koko maahan avopalvelut, jotka pystyvät vastaamaan potilaiden tarpeeseen ja varmistamaan sen, että sairaalahoitoon joudutaan turvautumaan ainoastaan silloin, kun se on hoidollisesti välttämätöntä.
- Asumispalveluissa uuden B-sairaalaverkoston syntymisen välttäminen panostamalla kuntoutukseen itsenäiseen asumiseen. Rekisterit osoittavat, että pitkäaikaisten mielenterveyskuntoutujien siirtymä asumisessa on ollut psykiatrisista sairaaloista asumispalveluihin. Sen sijaan siirtyminen itsenäiseen asumiseen on ollut vähäistä. Jotta ei tapahtuisi ainoastaan siirtymistä ”laitoksesta” ”laitokseen”, tarvitaan määrätietoista kuntoutusta itsenäiseen asumiseen ja myös uusia toimintamalleja siihen.
Kirjoittanut: Timo Tuori, ylilääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Julkaistu alunperin Suuntaaja-verkkolehdessä 1/2011
